黑山县人民政府办公室文件

黑政办发〔2017〕53号

黑山县人民政府办公室关于印发黑山县2017年新型农村合作医疗实施方案的通知

 

各乡镇人民政府,县政府有关部门:

    经县政府同意,现将《黑山县2017年新型农村合作医疗实施方案》印发给你们,请认真组织实施。

 

 

                                                黑山县人民政府办公室

                                                    2017年8月24日

    (此件公开发布)

 

 

黑山县2017年新型农村合作医疗实施方案

 

   为贯彻落实省卫生计生委、省财政厅《关于进一步加强新型农村合作医疗制度建设的通知》(辽卫发〔2017〕24号)、锦州市卫计局、锦州市财政局《关于进一步加强新型农村合作医疗制度建设的通知》(锦卫发〔2017〕59号)精神,进一步加强我县新农合制度建设,逐步推进覆盖范围、筹资政策、保障待遇、医保目录、定点管理、基金管理等6方面城乡统一,提高统筹层次,增强保障能力,实现城乡居民公平享有基本医疗保险权益,结合我县实际情况,特制定本实施方案:

    一、统一覆盖范围

    以城乡居民人人享有基本医疗保险为目标,做好参合登记和缴费工作,实现全县城乡居民全覆盖。城乡居民医保制度覆盖范围包括现有城镇居民基本医疗保险和新农合所有应参合(保)人员,除城镇职工基本医疗保险应参保人员以外的其他所有城乡居民,都可以以家庭为单位选择参加城镇居民医保或新农合,并按照规定标准完成个人缴费,各级财政按照规定标准予以补助。

    要重点加强因病致贫、返贫贫困居民、特困供养人员(五保对象、孤儿)、低保人员、重度残疾人、计生特殊家庭人口以及新生儿等的参合服务工作,县卫计部门和人社部门做好保障制度衔接并提供便利。

    建立完善参合人员登记数据库,卫计部门和人社部门定期交换和比对参合(保)数据,实现各类人员应保尽保,并做好农业转移人口市民化的保险关系转移接续工作,避免重复参保和政府重复补助。

    二、统一筹资标准

    实行个人缴费与政府补助相结合为主的筹资方式,建立稳定可靠的筹资机制。2017年参合政府补助标准450元/人,政府补助资金到位率要在2017年6月30日前达到48%(即人均216元),9月30日前全部到位。大病保险筹资标准为人均35元/年,按2017年参合人数及人均35元的标准将新农合大病保险资金一次拨付给承保的保险公司,确保参合患者得到及时赔付。

    从2018年起,新农合个人缴费在国家规定标准的基础上,结合上一年度农民人均纯收入的增长,适当提高个人缴费水平,逐步缩小与同地区的城镇居民医保个人缴费差距,逐步统一城镇居民医保和新农合的个人缴费标准。

    三、统一保障待遇

    (一)新农合门诊统筹基金支付范围仅限于乡镇和村以及社区医疗机构。2017年乡镇和社区(卫生服务中心)定点医疗机构门诊报销比例为60%,最高支付300元;村级定点医疗机构按80%比例进行报销,最高支付限额30元,可以家庭为单位共同使用。

    (二)按逐级转诊的有关规定,在省、市、县级定点医疗机构实行新农合门诊特慢病补偿制度。将恶性肿瘤放化疗、尿毒症透析(腹透和血透)、冠心病(心绞痛型、心肌梗塞型)、高血压(Ⅲ期)、糖尿病(具有合并症和并发症)、结核病、慢性病毒性肝炎(抗病毒治疗)、血友病、类风湿性关节炎及强直性脊柱炎、系统红斑狼疮、儿童苯丙酮尿症、再生障碍性贫血病种纳入门诊特慢病补偿范围。

    1. 恶性肿瘤门诊放化疗、尿毒症透析(腹透和血透)、血友病、再生障碍性贫血、各种器官和组织移植术后门诊排异治疗的门诊治疗费用,按省、市、县级相应级别定点医院住院补偿标准报销。

    2. 对患有结核病、精神病、法定传染病的参合农民在市、县两级定点专科医疗机构就诊的,其门诊医药费按50%补偿比例报销,补偿封顶线2000元。

    3. 冠心病(心绞痛型、心肌梗塞型)、高血压(Ⅲ期)、糖尿病(具有合并症和并发症)、慢性病毒性肝炎(抗病毒治疗)、类风湿性关节炎、强直性脊柱炎和系统红斑狼疮等特慢病门诊报销比例和封顶线见附件1。

    指定黑山县第一人民医院、黑山县中医院、黑山县仁和医院为特慢病的鉴定医院,医院成立特慢病鉴定专家组,专家组名单(见附件4)。

    患者需提供3年内的相关病例资料或到特慢病鉴定医院进行鉴定,特慢病鉴定标准(见附件2)。并出具特慢病鉴定审批表(见附件3),一式三份,新农合管理中心、鉴定医院、参合患者各一份。参合患者携带特慢病鉴定审批表到县内新农合定点医疗机构门诊治疗特慢病,可享受特慢病相关补偿政策。特慢病复查周期为3年,经复查后确定为特慢病的可继续享受特慢病相关补偿政策。

    (三)按照保障适度、收支平衡原则确定住院保障水平,政策范围内住院费用支付比例保持在75%左右。2017年住院补偿政策继续按《关于做好2016年新型农村合作医疗工作的通知》(锦卫发〔2016〕68号)执行,其中的乡镇级第一段0—300元,报销比例调整为60%;市级定点医疗机构住院报销比例统一调整为50%。

    (四)2017年新农合大病保险的起付线为8123元。提高新农合大病保险支付比例,根据医疗费用高低实行分段支付政策,起付线以上的合规医疗费用,5万元(含5万元)以下,赔付比例为50%;5万元以上至10万元(含10万元),赔付比例为55%;10万元以上支付比例为60%。

    四、统一医保目录

    新农合参合人员在统筹地区范围内就医执行新农合药品目录和诊疗项目目录,将《辽宁省基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录》(2010版)目录中的甲类药品纳入新农合药品目录范围;在统筹地区以外就医的执行《辽宁省基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录》(2010版),《辽宁省基本医疗、工伤保险和生育保险诊疗项目和医疗服务设施项目目录》(2012版)。

    五、统一定点管理

    为满足城乡居民就医需求,2017年将符合条件的城镇居民医保非营利性定点医疗机构纳入新农合定点医疗机构范围,并完善新农合信息管理系统,为参合居民提供便捷服务。

    六、统一统筹层次和基金管理

    按照省卫生计生委、财政厅《关于进一步加强新型农村合作医疗制度建设的通知》(辽卫发〔2017〕24号)要求,推进新农合市级统筹工作,统一辖区内筹资标准、保障范围、报销比例、支付标准、定点管理和医保目录等政策,2018年底前完成新农合基金管理市级统筹。

    积极落实县级公立医院支付方式改革省、市目标管理要求,县人民医院、中医院开展按疾病分组付费方式结算。

    七、提高经办服务水平

    适应全县城乡居民的流动性,加强乡镇和社区社会保障服务平台建设,为城乡居民提供优质的医疗保险经办服务,着力做好参合缴费和补偿报销工作。

    新农合经办机构要完善新农合基金管理和内部审计制度,加强对定点医疗机构的日常管理。建立定点医疗机构医疗费用月通报制度,通过各种信息平台在全县范围内公示各定点医疗机构月次均费用;建立动态的准入和退出机制;要建立适应城乡居民的经办服务流程,提高经办管理效率,减少审核与审批环节,缩短参合居民办理业务时间。

    加大对新农合信息管理系统运行维护的投入,按照标准统一、资源共享、数据集中、服务延伸的原则,完善覆盖城乡的医疗保险信息网络,扩大智能监控范围。充分利用居民健康卡、互联网以及手机APP等移动终端软件,为城乡居民参合缴费和即时结算提供方便快捷服务。巩固和扩大新农合省内异地就医即时结报覆盖面,全面推进新农合跨省异地就医联网和结报。

    八、加强对定点医疗机构的监管,控制医疗费不合理增长

    县卫计部门要加强对新农合经办机构的管理和能力建设,规范新农合报销程序,强化新农合工作人员的相互制约机制,健全审核工作的相关制度,扎实开展日常监管,查处医疗机构违规行为。建立稽查制度,通过电话查询、入户回访等方式,对发生大额费用的患者跟踪核查。要充分发挥有关部门的职能作用,配合新农合管理机构,加强对定点医疗机构日常监管,严厉打击各种骗取、套取新农合资金的违规违法行为。

    市新农合管理中心将制订对各县(市)区的督导抽查计划并组织实施,将加大对重点单位、高危单位的稽查力度,确保新农合基金安全。继续实行定点医院次均费用控制制度,严格控制医疗费用不合理增长。建立新农合定点医院次均医疗费用定期公示制度,利用官方网站等各种媒体平台对全市二级以上新农合定点医院的次均费用定期向社会公示,督促定点医院加强自律管理,控制费用增长。