黑山县人民政府办公室文件

黑政办发〔2016〕31号

黑山县人民政府办公室关于做好黑山县2016年新型农村合作医疗工作的通知

各乡镇人民政府,县政府有关部门及直属事业单位:

    为进一步完善和加强我县新农合制度,更好为广大参合农民服务,根据省卫生计生委等六部门《关于进一步做好新型农村合作医疗工作的实施意见》(辽卫发〔2016〕14号)和锦州卫生计生委《关于做好2016年新型农村合作医疗工作的通知》(锦卫发〔2016〕68号)精神,现就做好我县2016年新农合工作有关事宜通知如下:

    一、完善补偿方案,增强保障能力

    全县继续实行住院统筹和门诊统筹相结合的补偿模式。

    (一)严格执行门诊统筹基金占当年筹资总额的30%以内的规定。县、乡、村门诊累计补偿限额1000元,县级门诊补偿报销比例40%;乡级门诊补偿报销比例55%;村级门诊补偿报销比例80%,最高支付限额30元,可以家庭为单位共同使用。

    (二)严格控制目录外费用占比,缩小政策报销比和实际报销比之间的差距。

    (三)县、乡住院补偿报销比例如下:

    1. 乡级第一段0—300元,报销比例55%;第二段301—2000元,报销比例80%;第三段2000元以上,报销比例60%。

    2. 县级第一段0—400元,报销比例40%;第二段401—5000元,报销比例75%;第三段5000以上报销比例60%。

    (四)市级定点医疗机构就诊起付线600元,报销比例提高到55%(辽宁医学院附属第一医院仍按45%执行)。

    (五)省级定点医疗机构及省域外医疗机构就诊起付线1000元,报销比例40%。

    (六)新农合患者经转诊到省级和省外定点医疗机构就诊,卫生材料费占新农合政策范围内住院总费用25%以内(含25%)部分按相应规定给予报销,超过住院总费用25%以上部分按25%比例报销。

    (七)在锦州市域内、参合所在地以外其他县(市)区务工或居住的参合人员、急诊患者,在当地新农合定点医院发生的住院医疗费用统一按其就诊定点医院的级别予以新农合补偿。补偿时提供户口所在地证明信。

    二、 扩展保障内涵,提高受益水平

    继续巩固儿童白血病、先天性心脏病、终末期肾病等22种重大疾病保障工作,将肝癌、鼻咽癌纳入重大疾病保障范围(享受省、市、县三级定点医疗机构大病补偿),使重大疾病保障病种达24种。限额内报销比例为70%(重大疾病医疗费用限额标准详见附件1)。加大对农村新农合贫困居民医疗保障倾斜力度,农村优抚对象、低保对象、特困供养人员(五保对象)、低保边缘家庭成员等贫困居民患儿童白血病、先天性心脏病、妇女乳腺癌、宫颈癌、终末期肾病、艾滋病机会性感染等重大疾病在限额内的医疗费用,新农合报销比例从70%提高到80%,县民政部门按医疗救助政策对个人负担的合规医疗费用给予医疗救助;对经新农合支付和医疗救助后,个人及其家庭负担仍然过重的,将其信息提供给慈善组织寻求帮助。按重大疾病保障政策补偿,限额外的费用按规定的补偿比例执行。

    将0—7周岁儿童人工耳蜗植入手术纳入新农合统筹支付范围试点,耳蜗成本费新农合最高支付限额10万元(凭定点医院提供的收据报销),超出部分由个人支付;植入手术医疗费用定额1.4万元、康复训练费用1.4万元,新农合按70%报销。符合贫困救助条件的,新农合按80%报销,县民政部门按医疗救助政策给予救助。确定中国医科大学附属第一医院、中国医科大学附属盛京医院、大连医科大学附属第一医院、大连医科大学附属第二医院、辽宁医学院附属第一医院、大连大学附属中山医院作为首批人工耳蜗植入术救治定点医疗机构。

    按照省卫生计生委等六部门《关于进一步做好新型农村合作医疗工作的实施意见》(辽卫发〔2016〕14号)要求,结合我县实际情况,在目前已纳入新农合保障范围的4项医疗康复项目基础上,新增2项康复项目纳入新农合保障范围(见附件2)。

    三、加大支付方式改革力度,支持医改工作

    积极配合公立医院改革和实施基本药物制度,积极推进县级公立医院支付方式改革,实行按疾病分组付费支付方式。按照省新农合支付方式改革培训的要求制定县级公立医院新农合按疾病分组支付方式改革的实施方案,县第一人民医院、中医院要在8月底前全面实行按疾病分组支付方式结算,充分发挥支付方式改革对医疗服务供需双方的引导作用和对医疗费用的控制作用。完善不同级别医疗机构的差异化支付政策,推进分级诊疗制度建设。同时,按照方案要求扎实推进并认真总结执行过程中的经验及问题。

     四、强化服务监管,规范基金使用

    加强对目录外药品使用率、药占比、次均费用、住院率、平均住院日等指标的监控,定期开展对定点医疗机构的考核评价,考核结果向社会公布。加强经办机构内部建设,规范岗位设置和职责分工,建立健全内部控制制度、稽查制度和违规责任追究制度,坚决堵塞基金漏洞。要切实做好新农合基金运行的监测和分析,加强对基金使用的审计和监督,切实防范基金风险。建立健全补偿公示制度和社会监督员制度,加大对骗保套保行为的处罚力度,保障基金安全运行。

    五、规范转诊制度管理,实行网上转诊审批

    参合患者赴统筹区域外就诊,转诊由指定县级定点医疗机构发起,转诊信息由县级定点医疗机构在农合软件中登记录入,再经县级新农合管理经办机构在农合软件中审核同意后,可转诊到市级定点医疗机构,市级定点医疗机构通过市级新农合信息系统的转诊查询模块进行转诊信息确认;市级定点医疗机构根据诊治能力和患者病情,向省级定点医疗机构发起转诊,转诊信息由市级定点医疗机构在新农合省市平台中登记录入,再经市级新农合管理经办机构在新农合省市平台中审核同意后,到省级定点医疗机构就诊。

    本通知规定的有关新农合补偿政策,自文件印发之日起执行。

 

 

                                                                 黑山县政府办公室

                                                                  2016年6月14日